推出名医保险设立商保科，公立医院正在迎商保进门

今年5月，公立医院和商保公司共同出席的论坛，比往年要多，参与的人数也多。

公立医院也不再高冷，他们向保司张望，迫不及待想“迎商保进门”。

一位南方医科大学南方医院国际部的负责人，在一场会上介绍起了院内的商保创新计划——院里有一位全国知名的甲状腺手术专家，近三年全院甲状腺手术量最高，无切口做得最好，来找他的患者年年络绎不绝。

“我们想针对他，制定一款名医保险。”南方医院给名医设了“名医专区”，而后找到了商保公司。

医院比商保公司了解医疗和疾病，他们继续顺着医疗逻辑，盘算起这款保险产品——甲状腺结节多在体检时发现，病人要随诊，要问医生是否需要手术，何时手术，谁来手术，后期康复怎么办。如果有一款保险产品，针对甲状腺结节治疗的全过程均由名医管理，手术由名医来做。

最后，商保公司和手术医疗组直接结算，医患保三方各自获益，岂不美哉？

公立医院的负责人带着计划来提案，这对保司而言，像得到一颗兴奋的火种。

10年前，商保公司曾一次次敲开公立医院的大门，得到的反馈大多是冷漠和拒绝。时移世易，DRG/DIP改革持续推进，公立医院迎来医保紧日子的时代。有统计显示，两年以上的地区，超过六成的三级医院处于超支状态。医院担心的是，DRG/DIP点值还会贬值，有地方点值甚至缩水达三成，那像紧箍咒一样一直套在医院头上。

寻找一个基本医保之外的新支付方，对公立医院来说变得迫切。

一些动作快的大型三甲公立医院已经成立了商保科，专门对接保险公司的业务，为不同需求的患者提供多层次医保方案。还有大三甲医院和商保公司合作，开发产品样板。

在这样的变化中，保司虽然还没太看清变现的路径，具体的对接也影影绰绰，但在焦虑的当下，没人想缺席这个风口。

“上头”

在浙江一家省级医院里工作，王艳总因为患者支付的事“上头”（指兴奋、急迫）。

去年一年数据分析下来，在国际部的病人里，60%以上都是自费病人，商业保险客户极少。但60%的自费患者里，大多数都有商保的需求。

“我经常跟保险公司的人着急，问他们，‘你们到底在哪儿开发市场？’”王艳在的医院是省内数一数二的龙头，在去年的全国公立医院绩效考核中名列前茅。浙江早年改革开放时期出国闯荡的老一辈，如今告老还乡，就时常到王艳他们医院看病。但这些人大多没有国内的医疗保险，他们需要保险公司的产品，四下看看却也没有。

王艳说，这就是现实的痛点，但没人解决。王艳找不到商保公司的人，自己像个保险公司的推销员，帮病人对接保司。但对接一番后，发现现有的险种和产品并不好。

在临床上，遇到的患者总问商保的事，王艳越来越“上头”。一见到保司就说，“你们不要关门造车，多到医院来看看市场在哪里。坐在办公室里拿几个数据，哪能设计出革命性产品来？”

有人急于解决从0到1，就有人开始迫切期待从1到10。

在另一家公立医院，他们希望和商保的合作更进一步。这家三甲医院的医保负责人王巍发现，医院的商业保险赔付的病人已经占比达到12.4%，下一步，怎么解决一站式赔付的问题？

王巍说，至少10年前，医院跟一些商保公司有数据的互联互通，但至今没有医保和商保的一站式的结算。医院里成立了商保科，最近，一边对接一站式结算的数据脱敏、授权书备案，一边在跟保司商量产品的设计。王巍意识到，这不是一方资源能做的事，需要懂医疗、商保、赔付、精算的人。

但此刻，他愿意来牵头攒局。

打不开的市场？

当事情推进得具体起来，困难浮出水面，商保和公立医院的衔接却频频令入局者感到：阻力好大。

不少行业人士反馈，在商保最能发挥作用的特需、国际医疗部里，商保的存在感却多年徘徊在低位。

“2023年，在我们医院国际医疗住院患者中，通过商保支付的不超过100人，约占8%。”一位院长表示。

多数医院的普遍感受是：商保公司来医院调研的不少，但真正能拿出吸引患者的保险产品的却不多。“医院和保司需要沟通的东西太多了，医院觉得保司的想法不是很成熟，保司可能也有这种感觉。”一位院长坦言。

这其中，阻碍商保公司意愿的原因之一，是一条特需“10%的红线”。

关于“10%的红线”，有院长说政策规定要求特需床位占医院总床位数不得超过10%，有院长说规定是副高以上出诊量不超过全院的10%，还有院长说是不超过全院总面积的10%，更有的是医疗机构总收入的10%。

原本特需医疗不在医保报销范围内，给了商业保险发展空间。一些商业保险，会分成两个版本，分别可以在普通住院部和特需、国际部就医报销，后者保费相对较高。

但10%的红线，让特需和国际部的市场在保司眼中成了鸡肋，不能直接放弃，但也绝对不值得投入太多。

商业上的蓝海变浅池，直接扑灭了商保跟公立医院合作开发优质产品的积极性。

当投入收益比不再诱人，保司自然陷入意兴阑珊中，产品紧接着差强人意——如前文所说，带病体的保险品种少得可怜，保司依旧瞄准着健康体，带病体客户想购买健康险异常困难。

这种恶性循环会进一步带到客户里。产品越差，赔付越难，患者们越生出天然的抵触。大家觉得保司把客户当作韭菜，买保险时各种好，赔付时各种难。

据《证券日报》不完全统计，截至2024年3月22日，已有146家险企公布了2023年短期健康险的综合赔付率，在剔除异常数据后，整体平均综合赔付率约为42.9%。另一个业内公认的数据为，健康险费用率在30%左右。也就是说，筹集到的100元保费中，平均只有42.9元赔付给客户，30元被保司用来宣传推广保险产品。

这种打不开的僵局，在保司和公立医院互相试探的几年中，频频让“商保进院”陷入僵局。

这种情况在近两年间正在慢慢好转。业内，有企业正在发现其间蕴藏的巨大市场空间。

从产业视角看，根据统计，目前国内带病体保险市场有4亿人，但已经购买保险的仅有1000多万人，还有巨大空间。

不久前，米加健康推出了“院惠保”模式，以医院为主导，与保司合作，根据医院特色，双方共同设计出“医院自己的保险”。“院惠保”模式目前尚处于起步阶段，这其中被医院和保司共同挑选青睐的有两类产品——中端医疗和专病保险。

中端医疗处于百万医疗和高端医疗之间，是在医保支付的基础上，由商保补充，形成混合支付。其保费价格在几千元，数量庞大的中产是其潜在客户群体。

专病保险则直指带病体痛点，为肺结节、乳腺癌等患病客户提供全流程保险服务。在过往的认知中，保司不愿意做带病体保险，一是因为其难以接触到带病体客户，二是因为不好把握带病体中高、低风险人群的比例，保险安全难以保证。

“核心在于产品设计，患者到底需不需要这个产品。如果保险行业还像现在这样对待客户，只会越做越小。”米加健康董事长宋涛向《健闻咨询》表示。

但这种模式的盈利如何，能否长久继续下去，业内还没有答案。

错位：如何牵手？

医院和保司合作故事美好，但无法忽视这是一件处在早期、太过复杂的事情。

5月，一场有70家公立医院参加的商保论坛上，院长们意识到其中的难题：公立医院从设计之初就是为了医保患者而服务，医院的业务流程、服务体系距离商保还有一定距离。

具体到院内来看，比如，在病案首页上，医生可以选择的仅有基本医疗保险，支付方式只有一条单通道。而且，在支付方式改革的当下，医保还要考察患者的自费占比，商保也要在DRG/DIP下发展，必将受到限制。

医院们期待着，在这方面政策能有所支持，解决单通道的问题。

宋涛则更有信心，DRG/DIP超支部分，或许可以由商保补齐，减轻医院压力。

其次，医院和保司各自拥有话语体系，且存在巨大鸿沟，对话需要翻译。

“医院和保司的医疗知识不对等，比如20年前的一些保单，推出名医保险设立商保科，公立医院正在迎商保进门诊断都不一致，怎么保持整个医疗知识的一致性？”一位院长曾直言不讳地说。

这也给了平台型公司在其中翻译的空间，尤其是既掌握医院资源又掌握保司资源的中间方。

更敏感的，还有公立医院的数据安全。

医院的数据一直是保司想要获得的，但医院绝无可能直接将数据交给保司，这涉及到安全问题，需要脱敏处理。但是有数据就够了吗？保险公司逐渐发现，即使获得医院的底层数据，也没办法设计出优秀的产品。保险是金融逻辑，病历数据则不同，二者没有办法直接链接。双方如何在安全的前提下，把数据利用起来，也还有很长的路需要探索。

除了看重医院的数据外，保司还看重医院场景营销的潜力，通过低杠杆撬动大批客户。

一位保司人员直言，但问题在于，一些地方规定医生不得利用工作之便向患者推销保险等产品并从中谋取私利。在医疗行业行风整顿的当下，医生是否甘冒风险，为保司说话？

在现场，一位院长当着商保公司的面，以当地推广惠民保的案例，诠释了医生的心态：“2022年我们医生是被动在推惠民保，2023年主动拥抱起来。因为它把达芬奇手术机器人纳入惠民保，借助这个来推，患者也能理解。”

这似乎又回到了那个老问题，只要保险产品设计对患者有利，是真正从患者角度出发开发的保险，医生也愿意配合向患者推荐。而这样的产品，需要的不仅仅是保司。

没人想留在过去，但兴奋的火种何时燎原？

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